MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI PERSONELİ

AYAKTA TEDAVİ BEYAN BELGESİ

Hastanın :
Adı Soyadı	:	Metin girmek için burayı tıklatın.
Aile Fertlerinin Yakınlığı	:	Bir öğe seçin.
T.C. Kimlik No	:	T.C. No girmek için burayı tıklatın.
Tedavi Olduğu Sağlık Kuruluşunun Adı	:	Metin girmek için burayı tıklatın.
Sağlık Kurumuna Başvuru Tarihi	:	Tarih girmek için burayı tıklatın.
Ayakta Yapılan Tedavinin Bitiş Tarihi	:	Tarih girmek için burayı tıklatın.
Yukarıda belirtmiş olduğum sağlık kuruluşunda ayakta tedavi yapıldığını beyan ederim. Tarih girmek için burayı tıklatın.
(sağlık kuruluşundan alınan barkodu bu alana yapıştırın)	Adı Soyadı	:	Metin girmek için burayı tıklatın.
Unvanı	:	Metin girmek için burayı tıklatın.
İmza	: